*Tüm BirimSorumlularıveÇalışanlarbaştaYataklıTedaviKurumlarıİşletmeYönetmeliğiolmaküzerewww.saglik.gov.tradresindeyayınlananvegüncellenenyasalmevzuatıntakibivegereğindensorumludur. *GerzeDevletHastanesiOrganizasyonVeGörevDağılımPlanındabelirtilenKurul/Komite/Komisyon/Birim’lertoplantılarıplanlanantarihsaatveyerlerdeyapılacaktır. *Kurul/Komite/Komisyon/Birim’lerinçalışmausulveesasları(GörevTanımları),YataklıTedaviKurumlarıİşletmeYönetmeliği,SağlıktaKaliteStandartları,yönetmelikler veilgilidiğermevzuat,prosedür,talimatlardabelirtilmiştir. |
KURUL KOMİTE KOMİSYON | YÖNETİCİ | KATILIMCILAR | TARİH PERİYOD | YIL | SORUMLULAR | İLGİLİ MEVZUAT VE GÖREV TANIMLARI |
Kalite Yönetim Birimi | Başhekim | - Başhekim
- İdari Mali Hizmetler Müdürü
- Kalite Birim Çalışanları
| Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kalite Yönetim Direktörü | *Yataklı Tedavi Kurumları işletme Yönetmeliği *Sağlıkta Kalite Standartları *Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Taşra Teşkilatı Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge *Kamu Hastane Birlikleri Verimlilik Değerlendirmesi Hakkında Yönerge |
Kalite Geliştirme Ekibi | Kalite Direktörü | Kalite Birimi+İlgili sorumlular (TÜM BÖLÜM SORUMLULARI) | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kalite Yönetim Direktörü | *Sağlıkta Kalite Standartları Yönetmeliği * Kalite Yönetim Sistemi İşleyiş Prosedürü |
Hastane Yönetimi SKS Boyut Sorumluları Toplantısı | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi+İlgili sorumlu/la( Boyut Sorumluları) | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kalite Yönetim Direktörü | *Sağlıkta Kalite Standartları Yönetmeliği *Kalite Yönetim Sistemi İşleyiş Prosedürü |
Hasta Güvenliği Komitesi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite yönetim Direktörü Hasta Güvenliği komite üyeleri | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Hasta Güvenliği Komite Sorumlusu | HastaVeÇalışanGüvenliğininSağlanmasınaDairYönetmelik "Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, hasta güvenliğinin en üst düzeyde oluşturulması amacıyla hastaların doğru kimliklendirilmesi, çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, ilaç güvenliğinin sağlanması, transfüzyon güvenliğinin sağlanması, radyasyon güvenliğinin sağlanması, düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanmas, tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması,hastamahramiyetininsağlanması,hastaların güvenli transferi,hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi,bilgi güvenliğinin sağlanması,enfeksiyonların önlenmesi ve laboratuarda hasta güvenliğinin sağlanmasıhususlarındagereklitedbirlerialırvedüzenlemeleriyapar. |
Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite yönetim Direktörü Çalışan Güvenliği komite üyeleri | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komite Sorumlusu | “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, çalışan sağlığı ve güvenliğinin en üst düzeyde oluşturulması amacıyla çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması, kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması ve sağlık tarama programının hazırlanması ve takibinin yapılması konularında düzenleme yapar |
Eğitim Komitesi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi+İlgili sorumlu/lar (Eğitim Komitesi Üyeleri) | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Egitim Komitesi Sorumlusu | Hizmet kalite standartları temelinde hizmet içi eğitimleri planlamak ve organize etmek, bölümlerden gelen eğitim taleplerini değerlendirmek, çalışanların uyum eğitimlerini planlamak, hastalara yönelik eğitimleri koordine etmek ve özellikle eğitim planlarında göz ardı edildiği düşünülen hekimleri de kapsayacak şekilde tüm bölüm çalışanlarına yönelik eğitim faaliyetleriyle ilgili süreçleri yönetmekle yükümlüdürler. Eğitim faaliyetlerinin istenen düzeye ulaştırılamadığı kurumlarda hizmet kalite standartlarının uygulanma düzeyini istenen düzeye çıkarmak ta mümkün değildir. Bu nedenle eğitim komitesinin görevi tüm hizmetleri kapsayan ve etkileyen çok önemli bir görevdir. Eğitim Komitesi o Hizmet kalite standartları eğitimi, o Hizmet içi eğitimler, o Uyum eğitimleri, o Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır. Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. |
Tesis Güvenliği Komitesi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Yönetim Direktörü Tesis Güvenliği Komite Üyeleri | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Tesis Güvenliği Komitesi Sorumlusu | Tesis güvenliği kapsamı alanında “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, tesis ve bağlı müştemilatının güvenliğinin en üst düzeyde sağlanması amacıyla, bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, atık yönetimi çalışmaları, tıbbi cihazların bakım onarım, ölçme , ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, tehlikeli maddelerin yönetimi konularında düzenleme yapar. |
Enfeksiyon Kontrol Komitesi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Enfeksiyon Kontrol Komite Üyeleri | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi | Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları Madde 7 — Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunmak, b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe güncellemek, c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek, d) Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve çalışmalarının sürekliliğini sağlamak, e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek, f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaşve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inĢaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş bildirmek, g) Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak, h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek, ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek, i) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içerensürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirmek, j) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını Yönetime sunmak, k) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve Yönetime iletmek Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturabilir. |
Bina Turları Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Yönetim Birimi Bina Turu Ekibi | Yılda 4 kez Ocak Nisan Temmuz Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kalite Birimi | Binaturlarındahastanedekifizikseldurumveişleyişileilgiliaksaklıklartespitedilmelidir. Binaturlarıtıbbi,idarivehemşirelikhizmetleriyöneticilerindenbirertemsilci,kaliteyönetim direktörüveteknikişlersorumlusununyeraldığıbirekiptarafındanyapılmalıdır. Enaz3aydabiryapılmalıdır. Tespitedilenaksaklıklarayönelikdüzelticiönleyicifaaliyetbaşlatılmalıdır |
Nütrisyon Destek Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Kalite Yönetim .Birimi Nütrisyon Destek Ekibi | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Nütrisyon Destek Ekip Sorumlusu | Sağlık Bakanlığı Bilgi güvenliği sağlanması ve politikalarının belirlenmesine dair yönerge“Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak, nütrisyon riskinde olan hastaları tespit etmek, destek sağlamak,devamnı takip etmek, taburculuk sonrası hasta ve yakınlarına eğitim vermek iyileştirme faaliyetlerinde bulunmnak |
Acil Durum ve Afet Yönetim Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Kalite yönetim birimi Acil Durum ve Afet yöneim ekibi | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Acil Durum ve Afet Yönetimi Ekip Sorumlusu | Sağlıkta Kalite standartları ve‘7126 sayılı Sivil Savunma Kanunu, 663 sayılı kanun hükmünde kararname’ 1-Hastane Acil Durum ve Afet Planı hazırlanması, 2-Acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmelerinin yapılması, 3-Acil durum plan krokilerinin hazırlanması, 4-Acil durum ve afetlerde tesis tahliye planının oluşturulması, depreme yönelik düzenlemelerin yapılması, 5-Mavi kod-beyaz kod-pembe kod-kırmızı kod uygulamalarına yönelik düzenleme yapılması, 6-Yangın söndürücülere yönelik düzenleme yapılması, 7-Bina çatılarının yangına karşı önlem alınmasına yönelik düzenleme yapılması 8-Eğitim faaliyetlerinin düzenlenmesi |
Öneri, Görüş, Anket değerlendirme Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Hasta iletişim Bir. sor. Kal.Yön.Bir. | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Hasta İletişim Birim Sor. | “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Hasta /çalışan öneri görüş değerlendirmelerinin ve Hasta /çalışan memnuniyet anketleri değerlendirmelerinin yapılması ilgili standartlar |
İlaç Yönetim Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Kal.Yön.Bir İlaç Yönetim Ekibi | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Eczane Kalite Sorumlusu | SKS ve İlaç Güvenliği Rehberi İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellenmelerin yapılması Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması |
Risk Yönetim Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Kal.Yön.Bir. Risk yönetim ekibi Bölüm Kalite Sorumluları | Yılda iki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kalite Yönetim Direktörü | Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Bilgi güvenliğinin sağlanmasına dair standartlar, Hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal ilişkin unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm risklerin belirlenmesi, Risk yönetimine ilişkin süreçleri ve unsurları kapsayacak plan hazırlanması, risk düzeyinin belirlenmesi, önlemlerin alınması, Risk yönetiminin etkinliğinin izlenmesi, düzenli aralıklarla risk tespit çalışmalarının yapılması, |
Mavi Kod Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mal.İşMüd. Kal.Yön.Bir. Mavi Kod ekibi | Yılda İki kez Temmuz | Ait Olduğu yıl 2022 | Mavi Kod Ekip Sorumlusu | Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,. Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanması, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması, Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlemek ve takip etmek, miat takibi yapmak Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef tanımlamak, gerçekleşen süreleri takip etmek Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. Müdahale, tatbikat, eğitim kayıtlarının tutmak, gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatmak |
Beyaz Kod Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi Beyaz Kod Ekibi | Her ay | Ait Olduğu yıl 2022 | Beyaz Kod Ekip Sorumlusu | Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,. Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlamak, Tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması, Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanması |
Kırmızı Kod Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi Kırmızı Kod ekibi | Yılda İki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Kırmızı Kod Ekip Sorumlusu | Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,. Hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilecek sistem ekipman ve donanımı sağlayarak oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek ve/veya önlemek, Eğitim, tatbikat donanımın işleyiş kontrollerini yapmak ve kayıtlarını tutmak |
Pembe Kod Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi Pembe Kod ekibi | Yılda İki kez Nisan Ekim | Ait Olduğu yıl 2022 | Pembe Kod Ekip Sorumlusu | Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında Hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi, Pembe kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapmak Müdahale, Tatbikat ve eğitim kayıtlarının tutmak ; gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatmak |
İzleme ve Değerlendirme Ekibi | Başhekim | Başhekim İdari Mali Hizmetler Müdürü Kalite Birimi Birim Sorumluları | Yılda iki kez Haziran Aralık | Ait Olduğu yıl 2022 | Üst Yönetim | Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi Kiterlerine göre İzleme ve Değerlendirme Kriterlerinin amacı; sağlık hizmeti sunumunda kaynak ve faaliyetleri izlemek, etkin, verimli, kaliteli, zamanında ve hatasız hizmet verilmesini sağlamak, hizmet verilen grubun beklenti ve ihtiyaçlarını karşılamak, çalışan ve hasta memnuniyetini arttırmak ve yeni bir bakış açısı kazandırabilmektir. |