T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sinop İl Sağlık Müdürlüğü Gerze Devlet Hastanesi

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
Sinop İl Sağlık Müdürlüğü Gerze Devlet Hastanesi

Facebook Twitter Google Plus Linkedin

Komite Toplantı Planı

Güncelleme Tarihi: 28/07/2021

 

*Tüm Birim Sorumluları ve Çalışanlar başta Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği olmak üzere www.saglik.gov.tr adresinde  yayınlanan vegüncellenen yasal mevzuatın takibi ve gereğinden sorumludur.

*Gerze Devlet Hastanesi Organizasyon Ve Görev Dağılım Planında belirtilen Kurul/Komite/Komisyon/Birim’ler toplantıları planlanan tarih saat ve yerlerde yapılacaktır. 

*Kurul/Komite/Komisyon/Birim’lerin çalışma usul ve esasları (Görev Tanımları),Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, SağlıktaKalite Standartları, yönetmelikler ve ilgili diğer mevzuat, prosedür, talimatlarda belirtilmiştir.

KURUL KOMİTE KOMİSYON

YÖNETİCİ

KATILIMCILAR

TARİH

PERİYOD

YIL

SORUMLULAR

İLGİLİ MEVZUAT VE GÖREV TANIMLARI

Kalite Yönetim Birimi

Başhekim

·   Başhekim

·   İdari Mali Hizmetler Müdürü

·   Kalite Direktörlüğü

·   Kalite Birim Çalışanları

Yılda iki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Kalite Yönetim Direktörü

*Yataklı Tedavi Kurumları işletme Yönetmeliği

*Sağlıkta Kalite Standartları

*Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Taşra Teşkilatı Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında

Yönerge

*Kamu Hastane Birlikleri Verimlilik Değerlendirmesi Hakkında Yönerge

Kalite Geliştirme Ekibi

Kalite Direktörü

Kalite Birimi+İlgili sorumlular (TÜM BÖLÜM SORUMLULARI)

Yılda iki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

 

Kalite Yönetim Direktörü

*Sağlıkta Kalite Standartları Yönetmeliği

* Kalite Yönetim Sistemi İşleyiş Prosedürü

Hastane Yönetimi SKS Boyut Sorumluları Toplantısı

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Kalite Birimi+İlgili sorumlu/la( Boyut Sorumluları)

Yılda iki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Kalite Yönetim Direktörü

*Sağlıkta Kalite Standartları Yönetmeliği

*Kalite Yönetim Sistemi İşleyiş Prosedürü

Hasta Güvenliği Komitesi

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite yönetim Direktörü

Hasta Güvenliği komite üyeleri

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Hasta Güvenliği Komite Sorumlusu

HastaVeÇalışanGüvenliğininSağlanmasınaDairYönetmelik

"Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, hasta güvenliğinin en üst düzeyde oluşturulması amacıyla hastaların doğru kimliklendirilmesi, çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, ilaç güvenliğinin sağlanması, transfüzyon güvenliğinin sağlanması, radyasyon güvenliğinin sağlanması, düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması, hasta mahremiyetinin sağlanması hastaların güvenli transferi hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi, bilgi güvenliğinin sağlanması, enfeksiyonların önlenmesi ve laboratuarda hasta güvenliğinin sağlanması hususlarındagereklitedbirlerialırvedüzenlemeleriyapar.

Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite yönetim Direktörü

Çalışan Güvenliği komite üyeleri

Birim Sorumluları

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komite Sorumlusu

“Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, çalışan sağlığı ve güvenliğinin en üst düzeyde oluşturulması amacıyla çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması, kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması ve sağlık tarama programının hazırlanması ve takibinin yapılması konularında düzenleme yapar

Eğitim Komitesi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Kalite Birimi+İlgili sorumlu/lar (Eğitim Komitesi Üyeleri)

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Egitim Komitesi Sorumlusu

 

 

 

 

Hizmet Kalite Standartları

Eğitim Komitesi

Hizmet kalite standartları temelinde hizmet içi eğitimleri planlamak ve organize etmek, bölümlerden gelen eğitim taleplerini değerlendirmek, çalışanların uyum eğitimlerini planlamak, hastalara yönelik

eğitimleri koordine etmek ve özellikle eğitim planlarında göz ardı edildiği düşünülen hekimleri de

kapsayacak şekilde tüm bölüm çalışanlarına yönelik eğitim faaliyetleriyle ilgili süreçleri yönetmekle

yükümlüdürler. Eğitim faaliyetlerinin istenen düzeye ulaştırılamadığı kurumlarda hizmet kalite

standartlarının uygulanma düzeyini istenen düzeye çıkarmak ta mümkün değildir. Bu nedenle eğitim

komitesinin görevi tüm hizmetleri kapsayan ve etkileyen çok önemli bir görevdir.

Eğitim Komitesi

o Hizmet kalite standartları eğitimi,

o Hizmet içi eğitimler,

o Uyum eğitimleri,

o Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır. Düzenli aralıklarla toplanmalıdır.

Tesis Güvenliği Komitesi

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Kalite Yönetim Direktörü Tesis Güvenliği Komite Üyeleri

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Tesis Güvenliği Komitesi Sorumlusu

Tesis güvenliği kapsamı alanında

“Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, tesis ve bağlı müştemilatının güvenliğinin en üst düzeyde sağlanması amacıyla, bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, atık yönetimi çalışmaları, tıbbi cihazların bakım onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, tehlikeli maddelerin yönetimi konularında düzenleme yapar.

Enfeksiyon Kontrol Komitesi

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Enfeksiyon Kontrol Komite Üyeleri

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi

Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği

Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları

Madde 7 — Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:

a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına

uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere

bu konuda öneriler sunmak,

b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda

uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe

güncellemek,

c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için

devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek,

d) Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı

geliştirmek ve çalışmalarının sürekliliğini sağlamak,

e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara

göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın

sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu

değerlendirmelere yer vermek,

f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon

kontrolü ile ilgili diğer demirbaşve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş

bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inĢaat ve tadilat kararları

ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş bildirmek,

g) Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon

riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini

belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta

alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak,

h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak,

antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek,

ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların

seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek,

i) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini

içerensürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirmek,

j) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme

sonuçlarını Yönetime sunmak,

k) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda

karar almak ve Yönetime iletmek

Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda

çalışma grupları oluşturabilir.

Bina Turları Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Kalite Yönetim Birimi

Bina Turu Ekibi

Yılda 4 kez

 

Ocak

Nisan

Temmuz

Ekim

Ait Olduğu yıl

Kalite Birimi

HizmetKaliteStandartları

Binaturlarındahastanedekifizikseldurumveişleyişileilgiliaksaklıklartespitedilmelidir.

Binaturlarıtıbbi,idarivehemşirelikhizmetleriyöneticilerindenbirertemsilci,kaliteyönetim

direktörüveteknikişlersorumlusununyeraldığıbirekiptarafındanyapılmalıdır.

Enaz3aydabiryapılmalıdır.

Tespitedilenaksaklıklarayönelikdüzelticiönleyicifaaliyetbaşlatılmalıdır

Nütrisyon Destek Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Kalite Yönetim .Birimi

Nütrisyon Destek Ekibi

 

Yılda iki kez

 

Nisan

Ekim

Ait Olduğu yıl

Nütrisyon Destek Ekip Sorumlusu

 

Sağlık Bakanlığı Bilgi güvenliği sağlanması ve politikalarının belirlenmesine dair yönerge “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak,

nütrisyon riskinde olan hastaları tespit etmek, destek sağlamak,devamnı takip etmek,

taburculuk sonrası hasta ve yakınlarına eğitim vermek

iyileştirme faaliyetlerinde bulunmnak

Acil Durum ve Afet Yönetim Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Kalite yönetim birimi

Acil Durum ve Afet yöneim ekibi

 

 

Yılda iki kez

 

Nisan

Ekim

Ait Olduğu yıl

Acil Durum ve Afet Yönetimi Ekip Sorumlusu

Sağlıkta Kalite standartları ve‘7126 sayılı Sivil Savunma Kanunu, 663 sayılı kanun hükmünde kararname’

1-Hastane Acil Durum ve Afet Planı hazırlanması,

2-Acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmelerinin yapılması,

3-Acil durum plan krokilerinin hazırlanması,

4-Acil durum ve afetlerde tesis tahliye planının oluşturulması, depreme yönelik düzenlemelerin yapılması,

5-Mavi kod-beyaz kod-pembe kod-kırmızı kod uygulamalarına yönelik düzenleme yapılması,

6-Yangın söndürücülere yönelik düzenleme yapılması,

7-Bina çatılarının yangına karşı önlem alınmasına yönelik düzenleme yapılması

8-Eğitim faaliyetlerinin düzenlenmesi

Öneri, Görüş, Anket değerlendirme Ekibi

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Hasta iletişim Birim sor.

Kal.Yön.Bir.

Yılda iki kez

 

Nisan

Ekim

Ait Olduğu yıl

Hasta İletişim Birim Sor.

“Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Hasta /çalışan öneri görüş değerlendirmelerinin ve Hasta /çalışan memnuniyet anketleri değerlendirmelerinin yapılması ilgili standartlar

İlaç Yönetim Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Kal.Yön.Bir

İlaç Yönetim Ekibi

 

Yılda iki kez

 

Nisan

Ekim

Ait Olduğu yıl

Eczane Kalite Sorumlusu

 

SKS ve İlaç Güvenliği Rehberi

İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi

Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellenmelerin yapılması

Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması

 

Risk Yönetim Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Kal.Yön.Bir.

Risk yönetim ekibi

Bölüm Kalite Sorumluları

Yılda iki kez

 

Nisan

Ekim

Ait Olduğu yıl

 

Kalite Yönetim Direktörü

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında, Bilgi güvenliğinin sağlanmasına dair standartlar,

Hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal ilişkin unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm risklerin belirlenmesi,

Risk yönetimine ilişkin süreçleri ve unsurları kapsayacak plan hazırlanması, risk düzeyinin belirlenmesi, önlemlerin alınması,

Risk yönetiminin etkinliğinin izlenmesi, düzenli aralıklarla risk tespit çalışmalarının yapılması,

Mavi Kod Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mal.İşMüd.

Kalite Direktörlüğü

Kal.Yön.Bir.

Mavi Kod ekibi

 

Yılda İki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Mavi Kod Ekip Sorumlusu

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,.

Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanması, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması,

Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlemek ve takip etmek, miat takibi yapmak

Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef tanımlamak, gerçekleşen süreleri takip etmek

Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır.

Müdahale, tatbikat, eğitim kayıtlarının tutmak, gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatmak

Beyaz Kod Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Müdürü

Kalite Birimi

Beyaz Kod Ekibi

Her ay

 

 

Ait Olduğu yıl

Beyaz Kod Ekip Sorumlusu

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,.

Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlamak,

Tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması,

Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanması

Kırmızı Kod Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Müdürü

Kalite Birimi

Kırmızı Kod ekibi

Yılda İki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Kırmızı Kod Ekip Sorumlusu

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,.

Hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilecek sistem ekipman ve donanımı sağlayarak oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek ve/veya önlemek,

Eğitim, tatbikat donanımın işleyiş kontrollerini yapmak ve kayıtlarını tutmak

Pembe Kod Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Müdürü

Kalite Birimi

Pembe Kod ekibi

Yılda İki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Pembe Kod Ekip Sorumlusu

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında

Hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi,

Pembe kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapmak

Müdahale, Tatbikat ve eğitim kayıtlarının tutmak ; gerektiğinde iyileştirme faaliyeti başlatmak

İzleme ve Değerlendirme Ekibi

Başhekim

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Müdürü

Kalite Birimi

Birim Sorumluları

Yılda iki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Üst Yönetim

Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi Kiterlerine göre İzleme ve Değerlendirme Kriterlerinin amacı; sağlık hizmeti sunumunda kaynak ve faaliyetleri izlemek, etkin, verimli, kaliteli, zamanında ve hatasız hizmet verilmesini sağlamak, hizmet verilen grubun beklenti ve ihtiyaçlarını karşılamak, çalışan ve hasta memnuniyetini arttırmak ve yeni bir bakış açısı kazandırabilmektir.

Acil Servis Konsültasyona Yönelik Süreçler Toplantısı

Başhekim

Başhekim

İdari Mali İşler Müdürü

Kalite Direktörü

Acil Servis Birim Sorumlusu

Acil Servis Sorumlu Hekimi

Klinisyen Hekimler

Yılda iki kez

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu Yıl

Üst Yönetim

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında konsültasyon işlemleri ile konsültasyon sonrası yatış işlemlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlamaktır. Toplantılarda, acil serviste konsültasyonu istenen hastalara yönelik vaka sunumları ve tartışmaları yapılır. Süreçlerin daha etkin şekilde sürdürülmesine yönelik gerekli görülen iyileştirmeler için kararlar alınır.

Radyasyon Güvenliği Komitesi

 

Başhekim

 

Başhekim

İdari Mali Hizmetler Müdürü

Kalite Direktörlüğü

Kalite Birimi

Birim Sorumluları

Yılda iki kez

 

Ocak

Temmuz

Ait Olduğu yıl

Üst Yönetim

Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik”ekinde uygulamaya konulan Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında,.

Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlamak,

Radyasyon Güvenliği ile ilgili risklerin, eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılması,